Тел/факс: 8(4232)45-65-95, тел. 245-96-28, 245-14-07
ПРИМОРСКАЯ КРАЕВАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ ПРОФСОЮЗА РАБОТНИКОВ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ


 

ФОРМА ЗАЯВКИ

                       Председателю
                                                                              Приморской краевой организации профсоюза
                                                        работников здравоохранения РФ
                      И.И. Лизенко
                                  от  Н.П. Москаленко
                       председателя
                                                             первичной организации профсоюза
                                                              КГБУЗ «Н-ская поликлиника №25»

 

Заявка
на санаторно-курортное лечение
на 1 полугодие

 

Первичная организация Профсоюза  КГБУЗ  «Н-ская поликлиника №25»
Просит Вас выделить путевки на санаторно-курортное лечение для работников нашего учреждения, членов Профсоюза:
              В краевую спецлечебницу «Чистоводное»
 

Ф.И.О полностью

Домашний адрес

Контактный телефон (сотовый)

Номер, серия полиса ОМС

Диагноз по МКБ

С какого числа заезд

1

 

 

 

 

 

 

 

II. В краевую больницу восстановительного лечения «Евгеньевская»:
  1. Иванова Мария Ивановна, мед.сестра отделения реанимации. Заболевание желудочно-кишечного тракта. С 10 мая 2012 г.
  2. …………..
 
III.  В краевую больницу восстановительного лечения «Светлояровка»:
  1. Петров Игорь  Семенович, водитель (сотовый телефон). Заболевание опорно-двигательного аппарата.
      С 20 марта 2012 г.
  1. Максимова Наталья Матвеевна, санитарка отд.переливания крови(сотовый телефон). Заболевание нервной системы. С 15 апреля 2012 г.
 
IV.  В санаторий «Изумрудный»:
 

Ф.И.О полностью

Контактный телефон

Заболевание

С какого числа заезд

На какой срок

1

Семенова Виктория Алексеевна

2123-456

желудочно-кишечного тракта

15.03.2012 г.

10 дней

 

2

Матвеев Николай Сергеевич
2456-789
желудочно-кишечного тракта
20.06.2012 г. 16 дней
 
VI.  В санаторий «Жемчужина»:
 

Ф.И.О полностью

Контактный телефон

Заболевание

С какого числа заезд

На какой срок

1

Сергеева Анна Сергеевна

2456-123

желудочно-кишечного тракта

10.02.2012 г.

12 дней

 

2

Талобеева  Матрёна Тимофеевна

2789-456

желудочно-кишечного тракта

25.05.2012 г.

14 дней

 

Основание: постановление профсоюзного комитета, протокол заседание от 15.12.2011 г. №7
 
Председатель первичной организации профсоюза                                       Н.П. Москаленко